Calculationsprogramm zur Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz mit Dettli Formel
Definitionen
Q
0
: Extrarenal ausgeschiedener bioverfügbarer Medikamentendosisanteil.
Extrarenale Eliminationsfraktion (z.B. 0.20 = 20%) eines Medikamentes, welche bei kompletter Anurie (= 0) noch eliminiert wird. Medikamente mit einem Qo > 0.75 werden vorwiegend extrarenal ausgeschieden, eine Dosismodifikation bei Niereninsuffizienz entfällt. Bei einem Qo ≤ 0.5 und CrCl ≤ 0.5 ml/min sollte eine Dosismodifikation auf jeden Fall stattfinden. Cave bei einem Qo > 0.5 sind aktive Metaboliten zu beachten, die vorwiegend renal ausgeschieden werden und bei NI wegen Akkumulationsgefahr zu berücksichtigen sind.
1-Q
0
:
Renale Eliminationsfraktion eines Medikamentes
Q : Individuelle Ausscheidungskapazität.
Individuelle renale Eliminationsfraktion eines Medikamentes, fällt linear proportional zur Nierenfunktion. Bei Q > 0.8 entfällt eine Dosis- bzw. Intervallmodifikation.
ID:
Initialdosis (Ladungsdosis), bleibt bei Niereninsuffizienz unverändert gegenüber Gesunden → ID = D
N
D
N
:
Einzeldosis bei Nierengesunden
ED:
Erhaltungsdosis, ist proportional zur Niereninsuffizienz zu reduzieren
τ
N
:
Dosisintervall beim Nierengesunden
τ
½N
:
Halbwertszeit (HWZ) beim Nierengesunden
τ:
Dosisintervall bei Niereninsuffizienz, kann anstelle der ED-Reduktion proportional zur Niereninsuffizienz verlängert werden.
CrCl:
Endogene Kreatininclearance berechnet nach der Cockcroft-Formel
CrCl
N
:
Endogene Kreatininclearance Normalwert: Mann 120 ml/min, Frau 102 ml/min. Sehr oft wird einfach geschlechtsunabhängig mit einem Normalwert von 100 ml/min gerechnet.
Abkürzungen in der Wirkstoffliste (Drug)
AM :
Aktiver Metabolit (AM) der Muttersubstanz (MS)
(A) :
Die Muttersubstanz ist unwirksam
(Prodrug)
. Die Wertangaben für Qo und HWZ beziehen sich auf den aktiven Metaboliten.
(B) :
Bei
Aminoglykosiden
gelten bei Niereninsuffizienz spezielle Dosierungsrichtlinien.
(C) :
Thiaziddiuretica
sind bei eingeschränkter Nierenfunktion (< 30 ml/min) oft nicht mehr oder nur in Kombination mit Schleifendiuretika noch diuretisch wirksam. Die Benutzung von Qo macht zur Dosisberechnung bei Niereninsuffizienz keinen Sinn, da Thiazide ihre Wirkung über eine aktive tubuläre Sekretion entfalten und somit bei NI höher dosiert werden müssten. Mit Qo und Q lässt sich jedoch das Akkumulationsausmass abschätzen.
(D) :
Biguanide
sind bereits bei leichter NI
kontraindiziert
, da wegen Akkumulation lebensbedrohliche Laktazidosen (Nausea, Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen) auftreten können.
(E):
Schleifendiuretika
entfalten wie die Thiazide ihre Wirkung über eine aktive tubuläre Sekretion und müssen somit bei NI
höher dosiert
werden. Qo zur Dosisberechnung nicht sinnvoll, jedoch nützlich zur Abschätzung der Akkumulation.
(F) :
Wegen
nichtlinearer Eliminationskinetik
steigt die Halbwertszeit (HWZ) mit steigender Dosis. Die HWZ-Angaben beziehen sich auf eine typische Dosierung.
(G) :
Trotz hohem Qo-Wert muss die Dosierung bei Niereninsuffizienz reduziert werden
(H) :
Die
Akkumulation aktiver Metaboliten
bei Niereninsuffizienz kann unerwünschte Arzneimittelwirkungen auslösen.
(I) :
Eine Dosisanpassung wird erst bei einer Kreatinin-Clearance
unter 10 ml/min
notwendig, da in gewissen Fällen die Elimination stark verlangsamt sein kann.
Berechnung von Q nach der Formel von Dettli:
Q = Q
0
+ ( (1 - Q
0
) * (CrCl / CrCl
N
) )
Mann
Frau
Alter
Jahre
Gewicht
kg
Serum-Creatinin
µmol/l
mg%
ml/min
CrCl
N
ml/min
CrCl/CrCl
N
Quotient
Medikament Eliminationsfraktion
Q
0
Q
Drug → Q
0
?
acebutolol , AM
acemetacin , AM
acenocoumarol
acetazolamid
acetylsalicylsäure, AM (F)
aciclovir
acipimox
allopurinol , AM (A)
amantadin
amifostin , AM (A)
amikacin (B)
amilorid
amiodaron
amitriptylin
amlodipin
amoxicillin
ampicillin
atenolol
atorvastatin
atropin
azapropazon
azathioprin
azithromycin
aztreonam
bacampicillin , AM (A)
baclofen
bambuterol , AM (A)
benazepril , AM (A)
bendroflumethiazid (C)
benzylpenicillin
bezafibrat
bisoprolol
bleomycin
bromazepam
buformin (D)
bumetanid (E)
buspiron , AM
candesartan cilexetil, AM (A)
capecitabin , AM 5-FU (A)
captopril , AM
carbamazepin , AM
carbimazol , AM
carteolol , AM
carvedilol , AM
cefaclor
cefadroxil
cefalexin
cefamandol
cefazolin
cefepim
cefetamed pivoxil , AM (A)
cefotaxim , AM
cefoxitin , AM
cefpirom
cefpodoxim proxetil , AM (A)
cefprozil
ceftazidim
ceftibuten
ceftriaxon (I)
cefuroxim
cerivastatin , AM
cetirizin
chinidin , AM
chloroquin , AM
chlorpromazin , AM
chlortalidon (C)
ciclosporin
cidofovir
cilastin , AM
cilazapril , AM (A)
cimetidin
ciprofloxazin , AM
cisaprid
citalopram , AM
clarithromycin , AM (F)
clavulansäure
clindamycin , AM
clobazam , AM
clofibrat , AM (A)
clomipramin , AM
clonidin
clopamid , AM (C)
colistin
dacarbazin
dantrolen , AM
deflazacort , AM (A)
dextran 1000
dextran 40000
dextran 60000
diazepam , AM
diclofenac , AM
didanosin , AM
digitoxin , AM
digoxin
diltiazem , AM
dinoproston , AM
diprophyllin
disopyramid , AM
disulfiram
donepezil , AM
enalapril , AM (A)
ephedrin
eptifibatid
ergotamin , AM
erythromycin , AM
ethambutol
famciclovir , AM (A)
famotidin
fenofibrat , AM (A)
fleroxacin , AM
flucloxacillin , AM
fluconazol
flucytosin
flunitrazepam , AM
fluorouracil , AM
fluoxetin , AM
fluphenazin , AM
flurazepam , AM
foscarnet
fosfomycin
fosinopril , AM (A)
furosemid (E)
gabapentin
gadodiamid
gadopentetsäure
gadoteridol
gadotersäure
ganciclovir
gemfibrozil , AM
gentamicin (B)
glimepirid , AM
goserelin
guanethidin , AM
heparin (F)
hydrochlorothiazid (C)
hydroxycarbamid
ibuprofen
ifosfamid , AM
imipenem
imipramin , AM
indapamid , AM
indinavir
iobitridol
iodamid
iodixanol
ioglicinsäure
iohexol
iopamidol
iopentol
iopromid
ioxitalaminsäure
irbesartan
irinotecan , AM
isosorbiddinitrat , AM
isotretinoin , AM
itraconazol , AM
lamivudin
lansoprazol , AM
levofloxacin
levothyroxin , AM
lisinopril
lithium
lomefloxacin
lorazepam
losartan , AM
mannitol
maprotilin , AM
mefenaminsäure
meropenem
metamizol , AM (A)
metformin (D)
methadon
methaqualon , AM
methotrexat , AM
methyldopa , AM
metildigoxin , AM
metipranolol , AM (A)
metoclopramid (G)
metolazon
metoprolol , AM
metronidazol , AM
mezlocillin
mianserin , AM
midazolam , AM (H)
midodrin , AM (A)
milrinon
misoprostol , AM (A)
moexipril , AM (A)
morphin , AM
moxonidin
mycophenolat mofetil , AM (A)
nabumeton , AM (A)
nadolol
naltrexon , AM
natriumaurothiomalat
nefazodon , AM (F)
neostigmin
netilmicin (B)
nicotinsäure
nitrofurantoin , AM (H)
nitroglycerin , AM
nizatidin , AM
nordazepam , AM
norfloxazin
nortriptylin , AM
ofloxacin
omeprazol
ornidazol , AM
oseltamivir , AM (A)
oxazepam
oxytetracyclin
pancuronium , AM
paracetamol , AM
perindopril , AM (A)
pethidin , AM (H)
phenprocoumon
phenylbutazon , AM
phenylpropanolamin
phenytoin (F)
pindolol
pipemidsäure
piperacillin
piracetam
piretanid (E)
pravastatin
prazepam , AM (A)
prednisolon , AM
prednison , AM
pregabalin
primidon , AM
probenecid , AM (F)
procainamid , AM
proguanil , AM
propafenon , AM (F)
propranolol , AM
propyphenazon , AM
pyridostigmin
pyrimethamin , AM
quinapril , AM (A)
raltitrexed
ramipril , AM (A)
ranitidin , AM
rifabutin , AM
rifampicin , AM
ritonavir , AM
rivastigmin , AM
saquinavir
sertalin , AM
sildenafil , AM
simvastatin , AM (A)
sotalol
spiramycin , AM
spirapril , AM (A)
spironolacton , AM
stavudin
sulfadiazin
sulfafurazol
sulfamethoxazol
sulpirid
tacrolimus , AM
tamoxifen , AM
tazobactam
teicoplanin
telmisartan
terbutalin
tetracyclin
theophyllin , AM
thiamphenicol
thioridazin , AM
tiaprid
ticarcillin
ticlopidin , AM
tilidin , AM (A)
tobramycin (B)
torasemid (E)
toremifen , AM
tramadol , AM
trandolapril, AM (A)
tranexamsäure
triamteren , AM
triazolam , schwache AM
trimethoprim
trimipramin
trometamol
valaciclovir , AM (A)
valproinsäure , AM
valsartan
vancomycin
vardenafil
verapamil , AM
vigabatrin
vinorelbin
zafirlukast
zalcitabin
zolmitriptan , AM
zolpidem
zopiclon , AM
Franz Ackermann
Select Drug
Dosierungsregel 1: ED vermindern
ID=D
N
; ED=D
N
*Q →→
D
N
*Q
ED
Dosierungsregel 2: Intervall verlängern
ID=ED=D
N
; τ=τ
N
/Q →→
τ
N
/Q
τ
Damit Th-Schema praktikabel,
dürfen Dosierungs-Regel 1 & 2
kombiniert werden
Kunin-Halbierungsregel 3: HWZ verlängern
ID=D
N
; ED=0.5*ID; τ=HWZ/Q=τ
½
/Q →→
τ
½N
HWZ/Q
τ
garantiert adäquate AB-Spitzen-
spiegel in Intensivmedizin,
aber Cave AMNW.
Aktiver Metabolit
Q
0
Q
τ
½
HWZ /Q
τ
Beachte Akkumulation von Aktiven
Metaboliten bei Q
0
MS > 0.5
Bedienung des Kalkulations-Programmes:
1. Schritt:
In der Medikamentenliste "Drug → Qo ?" Muttersubstanz (MS) auswählen und anklicken, dann
Button "1) Qo" drücken
.
2. Schritt:
Nach Eingabe der patientenspezifischen Daten im orangen Feld und Selektion von Geschlecht und gewünschten Kreatinin-Units (µmol/l , mg/100ml) mittels Radiobuttons wird durch
drücken des Buttons "2) CrCl Cockcroft"
die ganze Tabelle in einem Durchgang berechnet.
3. Einzelschritte:
Mit den diversen Buttons lassen sich die Dettli-Formel und die andern Kenngrössen der Berechnungskette einzeln berechnen. Die vorgegebene Qo von 0.30 entspricht derjenigen von Digoxin. Sie ist frei wählbar oder wird durch die Taste "1) Qo" bestimmt.
4. Die Taste "clear all , resett"
löscht alle Eingabefelder.
Die
Qo diverser Medikamente und theoretische Grundlagen mit einem sinnvollen Algorithmus zur Medikamentendosierung bei Niereninsuffizienz sind beschrieben bei:
•
Prof. Dr.med. Walter E. Häfeli
, klin. Pharmakologie, Universitätsklinik Heidelberg (pdf.Datei, 114 KB)
• oder finden sich direkt on-line bei
Pharamkotherapie Uni Heidelberg
bzw.
www.dosing.de
oder auch sehr empfehlenswert bei
www.doseadapt.unibas.ch
Prof. J. Drewe, klinische Pharmakologie Uni Basel (mit Eliminationsdiagrammen).
Angaben über Arzneimittel-Interaktionen finden sich bei:
• interaktives Suchprogramm für Medikamente:
Pharmavista
• AMIA am Cytochrome P450 System bei:
Flockhart / University Indiana USA
,
Universitäts Spital Genf
,
Etzel Gysling / Infomed Pharmakritik
oder bei
CYP450-Synopsis Franz Ackermann, Olten
Limitationen dieses Programmes:
Das Calculations-Programm darf nicht angewendet werden bei:
• Kindern (Cockcroft-Formel ungültig)
• instabiler Nierenfunktion (Kreatinin nicht im Steady State)
• Dialyse-Patienten (Unterschätzung der Arzneimittel-Elimination)
• Intensiv-Medizin (Ungenügende Spitzenspiegel von Antibiotika). Hier ist besser die Halbierunngsregel nach Kunin anzuwenden (vergl.
Prof. Dr. med. Frieder Keller
, Nephrologie UniKlinik Ulm). Gewisse Antibiotika müssen bei Niereninsuffizienz nach speziellen Regeln dosiert werden, die weder mit der Dettli-Formel noch mit der Kuninregel nachvollzogen werden können.
• Obschon bei der Datenübertragung in das JavaScript (Informationsquellen oben zitiert) grösstmöglicher Sorgfalt beflissigt, kann der Autor keine Garantie für die Fehlerfreiheit der Informationen über Qo, HWZ und Medikamentenmetabolismus in diesem Programm abgeben.
This program is for educational use. It is believed accurate but no responsibility for accuracy of the results is accepted by the author. In dubio consult the on-line addresses noted above.
Copyright:
Als Programm-Autor unterstelle ich dieses JavaScript keinem einschränkenden Kopierrecht. Es sei Freiware (
freeware
). Jeder Anwender soll es frei nach seinem Gutdünken nutzen können, einschliesslich der ungeingeschränkten Vervielfältigung und Weitergabe an Interessierte. Das JavaScript ist einfach und robust formuliert, sodass es ohne weiteres mutiert und sinnvoll ergänzt werden kann.
Da dieses Programm vor allem als kostenfreie Informationsquelle für den ärztlichen Grundversorger konzipiert wurde, darf es nicht kommerziell genutzt werden.
Interessierte können bei mir, Franz Ackermann , die Originalversion dieses Programmes via e-mail bestellen (einfach mein e-mail label am Ende dieser Seite drücken).
Dr. med. Franz Ackermann , FMH Innere Medizin
Ziegelfeldstr. 30 , CH-4600 OLTEN
TN +4162 212 15 77
Dettli_NI2.html , Version 4.1 , 29
th
August 2005
Updates 29.08.2005 / 25.05.2006
Special Edition Dr. med. M. Romanens , Kardiologie FMH
für Browser Internet Explorer und Netscape
.F.A.