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 | Technik: 16 Segment Modell, Cine loop
Akquisitionen in 4 Standard- Projektionen, digitale Verarbeitung
(Quad-Screen), Video-Registrierung (S-VHS)
| Belastungsarten
 | liegende Ergometrie, symptomlimitiert
| High dose Persantin (0.56 mg/kg/4 Min, 2 Min Pause,
0.28 mg/kg/2 Min) begleitet von Atropin iv 0.5-1.0 mg bei ungenügendem
Ansteigen der Herzfrequenz
 | Atropin-Zusatz erhöht die diagnostische
Accuracy |
| Dobutamin (5,10,20,30,40 mg/kg/min über je 3 Min);
Atropin 0.5-1.0 mg bei ungenügendem
Ansteigen der Herzfrequenz |
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| Gerät: Sequoia 512 mit second harmonic
imanging (Digimed, Nyon) |
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| Quantifizierung:
| Globale Auswurfsfraktion in Ruhe und nach
Belastung (Simpsons Rule)
| Enddiastolische und endsystolische Volumina
| Doppler-Untersuchung während Belastung
(Beurteilung des belastungsinduzierten Druckgradienten über der
Triskuspidalklappe, Erfassung relevanter subaortaler Obstruktionen) |
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| Wahl
des Belastungsmodus mit Stress-Echokardiographie (eigene Erfahrungen! )
| In erster Linie
Belastungs-Echokardiographie
| Vorteile:
| schnelle Untersuchung
| hoher ischemic burden
| verlässliche Erfassung des Abfalls der EF
unter Belastung
| physiologische Belastung |
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| Nachteile:
| operator demanding (alle Bilder müssen
nach Belastung innerhalb von 90 Sekunden aquiriert sein)
| nur machbar bei optimaler
Patienten-Kooperation |
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| In zweiter Linie
Dobutamin/Atropin-Echokardiographie
| Vorteile:
| genügend Zeit für die Aquisition der
Bilder
| weniger abhängig von der
Patienten-Kooperation
| bei Komplikationen kurze HWZ nach Stop der
Infusion (2 Min). |
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| Nachteile:
| Arrhythmien und Blutdruckabfall relativ häufig
| suboptimaler ischemic burden
| Atropin: in niedriger
Dosierung Bradykardie, in hoher Dosierung anhaltende Tachykardie
(HWZ 4 Stunden !!!): |
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| In dritter Linie
Persantin/Atropin-Echokardiographie
| Vorteile:
| Arrhythmien selten
| bei PatientInnen mit bekannten Rhythmusstörungen
dem Dobutamin vorzuziehen |
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| Nachteile:
| In der Literatur weniger breit untersucht
als die ersten beiden Belastungsarten
| Blutdruckabfall
| bei Komplikationen anhaltende
pharmakologische Wirkung (15 Minuten) |
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Beispiel:
58 jähriger Arbeiter mit Zustand nach PTCA einer mit
Sestamibi erfassten Ischämie im Bereich eines Diagonalastes des RIVA und ischämietypischen,
jedoch asymptomatischen EKG-Veränderungen ein Jahr nach der
Koronar-Ballondilatation. Diese EKG-Veränderungen waren bereits vor der
Dilatation und 6 Monate nach der Dilatation nachweisbar. Zudem bestand eine
chronotrope Inkompetenz des Sinusknotens. Mit Verdacht auf objektiv falsch
positive Ergometrie wurde (erstmals im Kanton Solothurn) die
Dobutamin/Atropin-Echokardiographie in Olten am 18.Juni 98 durchgeführt. Sowohl
in Ruhe als auch während maximaler pharmakologischer Belastung zeigte die
Echokardiographie bei komplikationsloser Untersuchung einen durchwegs normalen
Befund. Die Aufnahmen wurden mit der second harmonic imaging Technik durchgeführt.
Die verabreichte Dobutamin-Dosis betrug 30 mikrogramm/kg/min, die verabreichte
Atropin-Dosis betrug insgesamt 0.5 mg. Die maximal erreichte Herzfrequenz
betrung 158/min. Der Test dauerte (inkl. Patientenvorbereitung) 45 Minuten. Die
Kosten für diesen Test betrugen 626 Franken.
Apikaler Zwei- und Vierkammerschnitt in der Diastole in
Ruhe (links) und bei maximaler Belastung (rechts)
Apikaler Zwei- und Vierkammerschnitt in der Systole in
Ruhe (links) und bei maximaler Belastung (rechts) mit völlig normaler
Kontraktilität in sämtlichen Wandabschnitten und visuell deutlicher Zunahme
der linksventrikulären Auswurfsfraktion im Vergleich zu den Ruheaufnahmen. :
Self-explaining
images :
The
power of second harmonic imaging (SHI, 3.5 MHz-Schallkopf):
ohne SHI
mit SHI
 
| Indikationen
für die Ischämiediagnostik (Vorschlag)
| Ergometrie, Nuklearkardiologie und
Belastungsechokardiographie
| Hinweis:
Bisher am Röntgeninstitut in Olten durchgeführte
Stress-Echokardiographien (teils unter Kontrolle mit Tc-Sestamibi)
N=1035 (Jan 1996 - Juli 1998). . |
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Anmerkungen:
AV=Ergometrie.
S-= ergometrische Belastung. DI-= Diypridamol. DO-=
Dobutamin. M= Tc-99m sestamibi. E= Echokardiographie. X: erste
Wahl. (X): zweite Wahl. Anm: Dipyridamol mit Tc-99m sestamibi ohne
Atropin, alle anderen pharmakologischen Stress-Tests mit Atropin, falls klinisch
indiziert. Bei Gleichwertigkeit entscheiden die Kostenüberlegungen und die
Schall-Qualität
Literaturhinweise:
Generelle Hinweise zur
Stress-Echokardiographie:
C.H.Attenhofer, R. Jenni.
Stress-Echokardiographie – Grundlagen, Methodik, Resultate und Indikationen.
Therapeutische Umschau. 1997;54:698.
Spezielle Hinweise
Viability: biphasische
Analyse mit Dob-E der Analyse mit NTG-MIBI gleichwertig, letzteres mit weniger
Nebenwirkungen und der Möglichkeit der Quantifizierung.
Lit: J Am Coll
Cardiol (United States), Jan 1997, 29(1) p55-61 und J Am Coll
Cardiol (United States), Jan 1997, 29(1) p62-8
Feasability: Dobutamin-Atropin
Echokardiographie vs Dipyridamol-Atropin Echokardiographie wegen unerwünschter
Nebenwirkungen schlechter.
Lit: E.Picano et al. Dipyridamole
stress echocardiography: state of the art 1996. Eur Heart J 1997;18 (Suppl
D): D16-D23).
Diagnostische
Accuracy: DobA-E vs DipA-E ohne
relevante Unterschiede
Lit: E.Picano et al. Dipyridamole
stress echocardiography: state of the art 1996. Eur Heart J 1997;18 (Suppl
D): D16-D23).
Ischämie-Quantifizierung: MIBI mit CEqual (FDA approved 1992),
keine Quantifizierung mit
Stress-Echokardiographie möglich
Pat. > 75:
mit DopA-E häufig relevante unerwünschte NW, insbesondere Hypotonie (Prävalenz:
25%).
Lit: Am J Cardiol
(United States), Oct 15 1997, 80(8) p1014-20
Medikation am
Untersuchungstag: falls immer möglich
absetzen, da sonst die diagnostische Accuracy erheblich vermindert wird,
insbesondere durch Betablocker
| Prognostische
Aspekte Nuklearkardiologie und
Stress-Echokardiographie
| Literatur
| Hachamovitch R, Berman D, Kiat H, Diamond R.
Incremental prognostic value of myocardial perfusion SPECT for the
prediction of cardiac death. Differential stratification for risk of
cardiac death and myocardial infarction. Circulation 1998;97:535.
| Chuah S, Pellikka P, Seward J. Role of
dobutamine stress echocardiography in predicting outcome in 860
patients with known or suspected coronary artery disease.
Circulation 1998;97:1474. |
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| Kommentar
| Die Ischämiediagnostik ist ein klinisch äusserst
valables Instrument zur Erfassung prognostisch ungünstiger und günstiger
Verläufe bei Patienten mit vermuteter oder dokumentierter KHK.
| Dies kann nur mit grossen klinischen Follow-up
Studien verlässlich erfasst werden. Die grösste Studie zu diesem
Thema stammt von Hachamovitch, in welcher PatientInnnen mit
Belastungs-Perfusions- studien (N=4104) und
Dipyridamol-Perfusionsstudien (N=1079) erfasst wurden (Cedar's
Medical Center, Los Angeles, dual isotope protocol,
semi-quantificated data with summed stress scores). .
| Bei PatientInnen mit normalem Resultat der Ischämiediagnostik
besteht eine ausgezeichnete Prognose, weswegen bei diesen Patienten
eine invasive Abklärung mit prognostischer Indikation selten
sinnvoll erscheint.
| Die beste Risikostratifizierung liefert die
Belastungs-Myokardszintigraphie: ist das Scan-Resultat normal, beträgt
die jährliche Todesrate 2/1000 und die jährliche
Myokard-Infarktrate 5/1000 im follow-up von 5 Jahren.
| Bei PatientInnen, welche mittels
pharmakologischer Belastungsform untersucht wurden, beträgt die jährliche
Todesrate bei normalem Test 9/1000 für die Perfusionsstudie bzw.
11/1000 für die Dobutamin-Echokardiographie und die jährliche
Myokard-Infarktrate 8/1000 für die Perfusionsstudie bzw. 5/1000 für
die Dobutamin- Echokardiographie.
| Vertiefte Informationen zum Thema
"Medizinische Therapie versus Revaskularisation" mit einer
Vielzahl von weiteren Informationen, Literaturhinweisen und
Abstracts finden Sie in einem eingehenden Diskussionsbeitrag auf der
Seite "Science". |
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Eigene
Erfahrungen mit der Stress-Echokardiographie
| Stress-Echokardiographien Januar 1996 -
Juli 1998: N=1006
| 95% der Stress-Echokardiographien erfolgten
gleichzeitig während der Ischämiediagnostik mit Belastungs-,
Persantin- und Dobutamin-Perfusionsstudien. .
| Die "learning-curve" stieg mit der Zahl
der Untersuchungen stetig an und wurde durch die neue Bildgebung mit
side-by-side display (Quad-screen) und das second
harmonic imaging (seit November 1997)
entscheidend verbessert, so dass bei intelligenter Indikationsstellung
die Stress-Echokardiographie (insbesondere zum verhältnismässig
kostengünstigen) Ausschluss von Myokardischämien bei Personen mit
niedriger bis mittlerer Vortest-Wahrscheinlichkeit für die KHK verlässlich
bezüglich Ischämiediagnostik und Risikostratifizierung untersucht
werden können.
| Das A und O des Belastungs-Echokardiographen lautet
aber in jedem Fall: die Beurteilung von Belastungs-
Echokardiographiestudien mit ungenügender Bildqualität macht die
Methode "kaputt" und ist somit absolut zu vermeiden. |
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